붙임 1		2026년 다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청서 2026 Multicultural Family Children’s Home-visit Study Support Program Application

접수번호 Registration (filled up by the center)				(센터작성)		접수일시 Registration Date (filled up by the center)		(센터작성)
보호자 (결혼이민자) Guardian (Marriage Immigrant)	이 름 Name			※ If you have changed your name, you must also enter your name before the change.		주민등록번호 Resident Registration No. (외국인등록번호) (Alien Registration No.)
	연 락 처 Contact No.					출신 국적 Country of Origin (귀화자 : 귀화전 국적)
	주 소 Address
대상자 (자녀) Target (Child)	1) 이 름 Name			(남 Male, 여 Female)			생년월일 Birthdate
	학 교 명 (어린이집 또는 유치원) Name of School (Daycare or Kindergarten)						선택과목 Elective Subject	□ 한글 Hangeul □ 국어 Korean
※1순위 대상자만 자녀 2명 이상 신청가능 Only first- priority targets can apply for 2 or more children	2) 이 름 Name			(남, 여)			생년월일 Birthdate
	학 교 명 (유치원명) Name of School (Kindergarten)						선택과목 Elective Subject	□ 한글 Hangeul □ 국어 Korean
신청자 공통서류 : 주민등록등본 / 우선순위 해당자 : 주민등록등본 + 추가서류 Common documents : Resident Registration Certificate For priority applicants: Resident Registration Certificate + additional documents
우선순위 선정 해당사항 Priority Selection (□에 V해주세요) (Mark V in the box)		우선순위 해당자는 신청 시 추가서류를 함께 제출 필수 Priority applicants must submit the additional documents when applying
		경제상황 Financial Situation			□ 기초생활수급(추가서류:수급자 증명서) Basic Livelihood Security Recipient(Recipient Certificate) □ 차상위(추가서류:차상위계층 증명서) Lower-income family(Low-income certificate) □ 해당없음 Not applicable
		가족구성 Family Structure			□ 한부모가정 (추가서류:한부모가족 확인서 또는 가족관계 증명서) Single-Parent Family(Single-Parent Family Confirmation or Family Relationship Certificate) □ 조손가정 (추가서류:가족관계 증명서) Grandparent-grandchild family(Family Relationship Certificate) □ 부모 또는 자녀가 장애인 등급 등록 (추가서류 : 가족관계 증명서, 장애인등록 증명서) Parent or child registered with a disability(Family Relationship Certificate, Certificate of Disability Registration) □ 다자녀가정 (2자녀 이상) (자녀수: 명) (추가서류:가족관계 증명서) Families with multiple children(2 or more) (No. of Children ) (Family Relationship Certificate) □ 해당없음 Not applicable
		수혜여부 Benefit Status			□ 2025년도 방문학습지 이용자 (이용기간 : 월 일부터 월 일까지) 2025 Learning materials participants (Usage Period: until Month day to Month day ) □ 2026년도 신규신청 2026 new applicants
개인정보수집 및 이용 동의 (□에 V해주세요) Consent to collection and use of personal information (Mark V in the box)			1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 Personal Information Collected : Limited to the information submitted above. 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 Purpose of Collection : Objective data for subject selection, educational guidance, and satisfaction surveys. 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 Retention/Use Period: Destroyed once the collection and use purposes are achieved. □ 본인은 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다. □I have read and agree to the "Personal Information Collection and Use Agreement" above.
만족도 등 설문참여 동의 (□에 V해주세요) Agree to participate in satisfaction survey, etc. (Mark V in the box)			□ 만족도 등 설문 참여에 동의 Agree to participate in the satisfaction survey, etc. □ 동의 안함 Disagree
참고사항 Note:			신청자 공통서류 : 주민등록등본 필수제출 Common Documents for Applicants: Required Submission of Resident Registration Copy 2. 학습자 부담 : 월 3천원 Fee: KRW 3,000 per Month 3. 지원중지 사유 Reasons for Suspension ➀ 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 You miss classes 3 times without prior agreement with the teacher ➁ 방문교사의 활동일지 보호자 서명란에 사유 없이 보호자 자필서명 하지 않은 경우 If the guardian does not sign the visiting teacher's activity report without a valid reason.
2026년 다문화가족 자녀 방문학습지를 상기와 같이 신청 합니다. I hereby apply for the 2026 Multicultural Family Children’s Home-visit Study Support Program 2026년 월 일 신청자Applicant(결혼이민자 Marriage Immigrant) 성명(Name) (서명)Sig. 의왕시가족센터 귀하