붙임 1 貼付１		2026년 다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청서 2026年 多文化家族の子供 訪問学習紙支援 申込書

접수번호/受付番号 (센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)			(센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)		접수일시/受付日時 (센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)		(센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)
보호자 (결혼이민자) 保護者 （結婚移民者)	이 름 氏 名		※ 개명했을 경우 개명 전 이름도 필수 기재 ※改名された場合改名前の氏名も記載		주민등록번호 (외국인등록번호) 住民登録番号 (外国人登録番号)
	연 락 처 連 絡 先				출신 국적 (귀화자 : 귀화전 국적) 出身 国籍 (帰化者：帰化前国籍)
	주 소 住 所
대상자 (자녀) 対象者 (子供)	1) 이 름 氏 名		(남/男, 여/女)			생년월일 生年月日
	학 교 명 (어린이집 또는 유치원) 学 校 名 (オリニチブ 又は幼稚園名)					선택과목 選択科目	□ 한글/ハングル □ 국어/国語
※1순위 대상자만 자녀 2명 이상 신청가능 ※1順位対象者のみ2名以上の子供の申込可能	2) 이 름 氏 名		(남/男, 여/女)			생년월일 生年月日
	학 교 명 (유치원명) 学校名 (幼稚園名)					선택과목 選択科目	□ 한글/ハングル □ 국어/国語
신청자 공통서류 : 주민등록등본 / 우선순위 해당자 : 주민등록등본 + 추가서류 申込者共通書類: 住民登録謄本 / 優先順位該当者 : 住民登録謄本 + 追加書類
우선순위 선정 해당사항 優先順位選定 該当事項 (□에 V해주세요) (□にVﾁｪｯｸしてください)		우선순위 해당자는 신청 시 추가서류를 함께 제출 필수 優先順位該当者は確認時に追加書類を必ず一緒にご提出ください。
		경제상황 経済状況		□ 기초생활수급(추가서류:수급자 증명서) 基礎生活保障受給(追加書類：受給者証明書) □ 차상위(추가서류:차상위계층 증명서) 次上位(追加書類：次上位階層証明書) □ 해당없음 /該当なし
		가족구성 家族構成		□ 한부모가정 (추가서류:한부모가족 확인서 또는 가족관계 증명서) 一人親家庭 (追加書類：一人親家族確認書又は家族関係証明書) □ 조손가정 (추가서류:가족관계 증명서) 祖父母孫家庭 (追加書類：家族関係証明書) □ 부모 또는 자녀가 장애인 등급 등록 (추가서류 : 가족관계 증명서, 장애인등록 증명서) 父母又は子供が障害者登録 (追加書類：家族関係証明書、障害者登録証明書) □ 다자녀가정 (2자녀 이상) (자녀수: 명) 多子世帯家庭 (2人以上の子供)（子供の人数 名) (추가서류:가족관계 증명서) /(追加書類：家族関係証明書) □ 해당없음 /該当なし
		수혜여부 特典を受けたかの有無		□ 2025년도 방문학습지 이용자 /2025年度 訪問学習紙利用者 (이용기간 : 월 일부터 월 일까지) (利用期間 : 月 日から 月 日まで) □ 2026년도 신규신청 /2026年度新規申込
개인정보수집 및 이용 동의 個人情報収集及び 利用同意 (□에 V해주세요) (□にVﾁｪｯｸしてください)		1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 収集する個人情報の項目 : 上記に提出した情報に限る 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 収集目的 : 対象者選定の客観的資料、教育案内及び満足度調査アンケートの活用 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 保有·利用期間 : 収集·及び利用目的が達成されれば破棄 □ 본인은 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다. 本人は上記の＇個人情報収集及び利用同意＇の内容を確認した上で同意します。
만족도 등 설문참여 동의 満足度などの ｱﾝｹｰﾄ参加への同意 (□에 V해주세요) (□にVﾁｪｯｸしてください)		□ 만족도 등 설문 참여에 동의 /満足度などのｱﾝｹｰﾄへの参加に同意 □ 동의 안함 /同意しない
참고사항 参考事項		신청자 공통서류 : 주민등록등본 필수제출 申込者共通書類 : 住民登録謄本の提出が必須 2. 학습자 부담 : 월 3천원 /学習者負担 : 月3千ウォン 3. 지원중지 사유 /支援中止の事由 ➀ 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 訪問教師と事前協議なしに訪問時間を3回以上破った場合 ➁ 방문교사의 활동일지 보호자 서명란에 사유 없이 보호자 자필서명 하지 않은 경우 訪問教師の活動日誌保護者署名欄に理由なく保護者の自筆署名をしない場合
2026년 다문화가족 자녀 방문학습지를 신청합니다. 2026年多文化家族の子供訪問学習紙を申込みます。 2026년/年 월/月 일/日 신청자(결혼이민자)/申込者(結婚移民者) 성명/氏名 (서명/署名) 의왕시가족센터 귀하/義王市家族センター 貴下