붙임 1 附 件 1		2026년 다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청서 2026年多文化家庭子女访问学习辅导申请书

접수번호 (센터작성) 受理顺号 (中心填写)			(센터작성) (中心填写)		접수일시 (센터작성) 受理时间 (中心填写)		(센터작성) (中心填写)
보호자 (결혼이민자)监护人 (结婚移民者)	이 름 姓名		※ 如果改名，改名前的名字也须填写		주민등록번호 (외국인등록번호) 身份证号码 (外国人登录号码)
	연 락 처 联系电话				출신 국적 (귀화자 : 귀화전 국적) 出生国家 (入籍者 : 入籍前国家)
	주 소 住址
对 象 (子女)	1) 이 름 1) 姓 名		(남, 여) (男, 女)			생년월일 出生年月日
	학 교 명 (유치원명)学校名 (幼儿园名)		(학년) (年级)			선택과목 选择科目	□ 한글 □ 국어 □ 韩文 □ 国语
	2) 이 름 2) 姓 名		(남, 여) (男, 女)			생년월일 出生年月日
	학 교 명 (유치원명)学校名 (幼儿园名)		(학년) (年级)			선택과목 选择科目	□ 한글 □ 국어 □ 韩文 □ 国语
신청자 공통서류 : 주민등록등본 / 우선순위 해당자 : 주민등록등본 + 추가서류 申请者共同提交材料 : 居民登记副本 / 优先顺位相关者 : 居民登记副本 + 补充材料
우선순위 선정 해당사항 (□에 V해주세요) 优先顺序选定 相应事项 (在□上，以V标示出)		우선순위 해당자는 신청 시 추가서류를 함께 제출 필수 优先顺位相应者在申请时，必须同时提交补充材料
		경제상황经济情况		□ 기초생활수급(추가서류:수급자 증명서) □ 基本生活保障领取者(补充材料:领取者证明书) □ 차상위(추가서류:차상위계층 증명서) □ 低收入(补充材料:低收入群体证明书) □ 해당없음 □ 无相对应项
		가족구성家庭结构		□ 한부모가정 (추가서류:한부모가족 증명서 또는 가족관계 증명서) □ 单亲家庭 (补充材料:单亲家庭证明书或者家庭关系证明书) □ 조손가정 (추가서류:가족관계 증명서) □ 祖孙家庭 (补充材料:家庭关系证明书) □ 부모 또는 자녀가 장애인 등급 등록 □ 父母或子女登记为残疾人等级 (추가서류 : 가족관계 증명서, 장애인등록 증명서) (补充材料 : 家庭关系证明书, 残疾人登记证明书) □ 다자녀가정 (2자녀 이상) (자녀수: 명) □ 多子女家庭 (2名字女以上) (子女数: 名) (추가서류:가족관계 증명서) (补充材料:가家庭关系证明书) □ 해당없음 □ 无相对应项
		수혜여부受惠与否		□ 2025년도 방문학습지 이용자 (이용기간 : 월 일부터 월 일까지) □ 2025年度访问课外辅导使用者 (使用时间 : 月 日起 月 日止) □ 2026년도 신규신청 □ 2026年度第一次申请
개인정보수집 및 이용 동의 (□에 V해주세요) 同意收集和使用个人信息 (在□上，以V标示出)		1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 1. 收集的个人信息条目: 仅限于上述提交的信息 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 2. 收集目的 : 利用选定对象的客观资料，活用教育指南及满意度调查问卷 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 3. 保有・使用期限：达到收集和使用目的后销毁 □ 본인은 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다. □ 本人已熟知并同意上述“同意收集和使用个人信息”的内容。
만족도 등 설문참여 동의 (□에 V해주세요) 同意参与满意度等问卷调查 (在□上，以V标示出)		□ 만족도 등 설문 참여에 동의 □ 同意参与满意度等问卷调查 □ 동의 안함 □ 不同意
참고사항 参考事项		신청자 공통서류 : 주민등록등본 필수제출 1. 申请者共同提交材料 : 必须提交居民登记副本 2. 학습자 부담 : 월 3천원 2. 学习者负担 : 每月负担3千韩元 3. 지원중지 사유 3. 终止支援事由 ➀ 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 ➀ 未与访问教师事先协商，违反3次以上访问时间时 ➁ 방문교사의 활동일지 보호자 서명란에 사유 없이 보호자 자필서명 하지 않은 경우 ➁ 在访问教师活动日志监护人签名栏中,无理由未亲笔签名时
2026년 다문화가족 자녀 방문학습지를 상기와 같이 신청 합니다. 如上申请2026年多文化家庭子女访问课外辅导。 2026년 월 일 2026年 月 日 신청자(결혼이민자) 성명 (서명) 申请者(结婚移民者) 姓名 (签名) 의왕시가족센터 귀하 义王市家庭中心 贵下