ภาคผนวก 1

แบบสมัครเข้าร่วมโครงการสนับสนุนแบบฝึกการเรียนรู้แบบเยี่ยมบ้าน สำหรับบุตรหลานครอบครัวพหุวัฒนธรรม ประจำปี 2026

เลขที่รับคำร้อง (ศูนย์เป็นผู้กรอก)			(ศูนย์เป็นผู้กรอก)		วันและเวลารับคำร้อง (ศูนย์เป็นผู้กรอก)		(ศูนย์เป็นผู้กรอก)
ผู้ปกครอง (ผู้ย้ายถิ่นฐาน สมรส)	ชื่อ–นามสกุล		※ กรณีเคยเปลี่ยนชื่อ ต้องระบุชื่อก่อนเปลี่ยนชื่อด้วย		เลขประจำตัวประชาชน (เลขประจำตัวชาวต่างชาติ)
	เบอร์โทร				สัญชาตตามกำเนิด (ผู้แปลงสัญชาติ: สัญชาติก่อนแปลง)
	ที่อยู่
ผู้รับการ สนับสนุน (บุตร)	1) ชื่อ นามสกุล		(ชาย / หญิง)			วันเดือนปีเกิด
	ชื่อโรงเรียน (ศูนย์เด็กเล็ก หรือ อนุบาล)					วิชาที่เลือก	□ ฮันกึล □ ภาษาเกาหลี
※ เฉพาะ เกณฑ์ลำดับ ที่1 ที่สมัคร บุตรคนท2ี่ ได้	2) ชื่อ นามสกุล		(ชาย / หญิง)			วันเดือนปีเกิด
	ชื่อโรงเรียน (อนุบาล)					วิชาที่เลือก	□ ฮันกึล □ ภาษาเกาหลี
เอกสารประกอบการสมัคร : เอกสารข้อมูลทะเบียนราษฎรของเกาหลี / ผู้ที่เข้าเกณฑ์ลำดับความสำคญ: เอกสารข้อมูลทะเบียนราษฎรของเกาหลี + เอกสารเพิ่มเติม
เกณฑการพิจารณาลำดับ (โปรดทำเครื่องหมาย V ในช่อง □) ที่เกี่ยวข้อง		ผู้ที่เข้าเกณฑ์ลำดับต่างๆ ต้องยื่นเอกสารเพิ่มเติมพร้อมใบสมัคร
		สถานะ ทางเงิน		□ ผู้ได้รับสวัสดิการพื้นฐานของรัฐ (เอกสาร: หนังสือรับรองผู้รับสวัสดิการ) □ ผู้มีรายได้น้อย (เอกสาร: หนังสือรับรองกลุ่มรายได้ต่ำกว่ามาตรฐาน) □ ไม่เข้าเกณฑ์
		ด้านครอบครัว		□ ครอบครัวเลี้ยงเดี่ยว (เอกสาร: หนังสือรับรองครอบครัวเลี้ยงเดี่ยว หรือหนังสือรับรองความสัมพันธ์ครอบครัว) □ ครอบครัวปู่ย่าตายายเลี้ยงหลาน (เอกสาร: หนังสือรับรองความสัมพันธ์ครอบครัว) □ บิดามารดาหรือบุตรมีการขึ้นทะเบียนผู้พิการ (เอกสาร: หนังสือรับรอง ความสัมพันธ์ครอบครัว, หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนผู้พิการ) □ ครอบครัวที่มีบุตรหลายคน (ตั้งแต2คนขึ้นไป) (จำนวนบุตร: …… คน) (เอกสารเพิ่มเติม: หนังสือรับรองความสัมพันธ์ครอบครัว) □ ไม่เข้าเกณฑ์
		สถานะการ เคยรับสิทธิ์		□ ผู้ที่เคยใช้บริการการเรียนรู้แบบเยี่ยมบ้าน ปี 2025 (ใช้บริการ: วันที่ เดือน ถึง วันที่ เดือน ) □ สมัครใหม ปี 2026

ความยินยอมในการเก็บ รวบรวมและใช้ข้อมูล ส่วนบุคคล (โปรดทำเครื่องหมาย V ในช่อง □)	1. รายการข้อมูลส่วนบุคคลที่เก็บรวบรวม : จำกัดเฉพาะข้อมูลที่ผู้สมัครยื่นไว้ข้างต้น 2. วัตถุประสงค์ในการเก็บข้อมูล : ใช้เป็นข้อมูลประกอบการคัดเลือกผู้รับสิทธิ, แจ้งข้อมูลด้านการศึกษา และใช้ในการสำรวจความพึงพอใจ 3. ระยะเวลาในการเก็บรักษาและใช้ข้อมูล : เมื่อบรรลุวัตถุประสงค์แล้ว จะทำลายข้อมูล □ ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจรายละเอียดของ ‘การเก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคล’ ข้างต้นแล้ว และยินยอมตามนั้น
ความยินยอมในการ เข้าร่วมแบบสำรวจ ความพึงพอใจ (โปรดทำเครื่องหมาย V ในช่อง □)	□ ยินยอมเข้าร่วมแบบสำรวจ □ ไม่ยินยอม
ข้อควรทราบ	1. เอกสารพื้นฐานที่ผู้สมัครทุกคนต้องยื่น : เอกสารทะเบียนราษฎรเกาหลี 2. ค่าใช้จ่ายที่ผู้เรียนต้องรับผิดชอบ : เดือนละ 3 พันวอน 3. เหตุผลในการระงับการสนับสนุน ➀ กรณีไมปฏิบัติตามเวลาเยยมสอนตั้งแต3ครั้งขึ้นไป โดยไม่ได้มการตกลงล่วงหน้ากับครูผู้สอน ➁ กรณีผู้ปกครองไม่ลงลายมือชื่อผู้ปกครองในสมุดบันทึกการสอนของครูผู้สอน โดยไม่มีเหตุผลอันสมควร
ข้าพเจ้าขอยื่นใบสมัครเข้าร่วม โครงการสนับสนุนแบบฝึกการเรียนรู้แบบเยี่ยมบ้าน สำหรับบุตรหลานครอบครัวพหุวัฒนธรรม ประจำปี 2026 2026 ปี เดือน วันที่ ผู้สมัคร (ผู้อพยพสมรส) ชื่อ (ลงชื่อ) ศูนย์ครอบครัวเมืองอึย-วัง เรียน